下記の応募用紙を「活動報告」に合わせてお送りください。（締切　２００９年９月３０日）
　＊募集を締め切りました。たくさんのご応募ありがとうございました。

「認知症でもだいじょうぶ」町づくりキャンペーン２００９　応募用紙
活動の名称	フリガナ
応募者（団体）の名称	フリガナ
担当者（団体の場合）
住所	〒
電話番号/ＦＡＸ	ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：
E-mailアドレス

●ご希望の方には、昨年の報告書をお送りします。 希望の有無をご記入ください（○をつけてください）	希望する	希望しない
●「応募用紙」はこちらからもダウンロードいただけます。「応募用紙」