下記の応募用紙を活動報告と合わせてお送りください。（締切　２００７年１０月１５日）
　募集は終了しました。ご応募ありがといございました。

　【応募用紙】

「認知症でもだいじょうぶ」町づくりキャンペーン２００７　応募用紙
活動の名称	フリガナ
応募者（団体）の名称	フリガナ
担当者（団体の場合）
住所	〒
電話番号/ＦＡＸ	ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：
E-mailアドレス

●ご希望の方には、昨年の報告書をお送りします。 希望の有無をご記入ください（○をつけてください）	希望する	希望しない
●「応募用紙」はこちらからダウンロードしてください。「応募用紙」