活動報告の完成後に、実施要領にしたがって2005年10月31日までに下の応募用紙を活動報告と同時にお送りください。

「認知症でもだいじょうぶ」 町づくりキャンペーン ２００５　応募用紙
報告する活動の名称	フリガナ
応募者（団体）の名称	フリガナ
担当者（団体の場合）
住所	〒
電話番号/ＦＡＸ	ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：
E-mailアドレス
キーワード （主要なもの3つを○で囲む）	町ぐるみ　・　地域活性　・　ネットワーク　・　新しい住まい方　・　世代間交流 共生　・本人の力の発揮・　多様な個別生活支援　・　家族支援　・権利擁護 セラピー（各種療法）　・ＩＴ活用 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
「呆け老人をかかえる家族の会」の全国研究集会への同時応募を（以下を○で囲む） 　　　　　　　　希望する　・　希望しない